Juíza observou que não se pode negar o reembolso de um procedimento considerado o mais apropriado para a condição clínica do paciente.
Por ordem da juíza da 2ª unidade jurisdicional Cível de Belo Horizonte/MG, um plano de saúde restituirá R$16 mil a um idoso associado que pagou por cirurgia robótica indicada por seu médico assistente, depois que o plano se recusou a cobrir o tratamento.
Segundo o requerente, ele recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna de próstata e seu médico recomendou a cirurgia robótica como parte do tratamento. Contudo, o idoso alega que a seguradora de saúde negou a cobertura e a realização do procedimento robótico. Dessa forma, ele se viu obrigado a pagar pela cirurgia, devido à urgência do seu estado de saúde. Por isso, entrou com uma ação buscando ser reembolsado em R$ 16 mil por danos materiais.
Em sua defesa, a seguradora argumenta que autorizou a solicitação médica para a internação hospitalar, cobrindo os procedimentos cirúrgicos radicais por videolaparoscopia e laparoscopia, junto com todos os materiais necessários. O convênio destaca que a metodologia robótica não está incluída na cobertura obrigatória listada pela ANS. Além disso, ressalta que ofereceu ao homem um método eficaz e seguro para realizar o procedimento cirúrgico solicitado.
Ao analisar o caso, a juíza afirmou que, embora a lista da ANS seja restritiva, foi aprovado o PL 2.033/22 que permite a cobertura de tratamentos ou procedimentos não listados, desde que sua eficácia seja comprovada.
A magistrada também ressaltou que o contrato entre as partes visa principalmente preservar a vida e a saúde, e não pode haver recusa de reembolso para uma técnica considerada mais apropriada para o quadro clínico, conforme avaliação de um médico especializado.
Ela enfatizou que a técnica robótica é reconhecida por sua segurança e eficácia com base em evidências científicas, e sua recomendação no caso em questão foi feita por um médico que acompanhou o quadro clínico do paciente, considerando os benefícios e riscos específicos (gravidade da doença, idade, condições de saúde, comorbidades, etc.).
Portanto, a juíza aceitou o pedido de danos materiais e ordenou que o plano de saúde reembolse o idoso pelo valor pago na cirurgia robótica.
Fonte: Migalhas
Essa notícia foi publicada originalmente em: Idoso será ressarcido após plano negar custeio de cirurgia robótica (migalhas.com.br)
