Plano de saúde deve cobrir psicopedagogia para TEA apenas em ambiente clínico

O plano negou a cobertura de todas as terapias prescritas pelo médico, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar ou domiciliar. A decisão foi tomada pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que a psicopedagogia se enquadra como serviço de assistência à saúde apenas quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.

O caso envolveu uma criança com TEA, para quem um médico prescreveu uma série de terapias, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. A operadora de plano de saúde negou a cobertura de todas as terapias, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

Em primeira instância, a operadora foi condenada a custear todas as terapias, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo posteriormente excluiu a musicoterapia e a equoterapia. Ao apelar ao STJ, a operadora argumentou que não deveria ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois estas não estão previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuem caráter educacional, não médico-hospitalar.

A mãe da criança também recorreu, defendendo a eficácia da equoterapia e da musicoterapia para o tratamento do TEA. A ministra relatora do recurso, destacou que a atuação do psicopedagogo abrange tanto a saúde quanto a educação. No entanto, ela ressaltou que, para que a psicopedagogia seja considerada um serviço de assistência à saúde e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve ser realizada em um ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde.

A ministra explicou que a psicopedagogia, quando realizada em ambientes não clínicos, como escolas ou domicílios, tende a se enquadrar mais na vertente educacional, não configurando um serviço de assistência à saúde nos termos da Lei 9.656/1998. Isso significa que a cobertura dessas sessões pelos planos de saúde só é obrigatória se houver previsão contratual específica.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano só deve cobrir psicopedagogia para TEA em ambiente clínico (conjur.com.br)

Justiça ordena que plano de saúde autorize home care para idosa

Os serviços de assistência domiciliar (home care) à idosa devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia.

A jurisprudência mantém uma posição sólida sobre a obrigatoriedade de fornecer assistência domiciliar por parte dos planos de saúde. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o serviço de cuidados domiciliares — tratamento domiciliar — é uma extensão do tratamento hospitalar estipulado nos contratos. Além disso, em situações de incerteza, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorável ao consumidor.

Nesse contexto, um juiz da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), determinou que uma operadora de plano de saúde providencie serviços de assistência domiciliar, o chamado home care, para uma idosa. Além disso, a operadora foi ordenada a reembolsar a quantia de R$ 34,6 mil e a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais à requerente.

Os serviços de assistência domiciliar devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia (sonda alimentar). A autora da ação sofre de hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.

Embora seja frequentemente hospitalizada, a idosa foi encaminhada para assistência domiciliar devido ao risco de infecções hospitalares. A indicação médica previu acompanhamento especializado 24 horas por dia com enfermagem, visita médica de fisioterapia e fonoaudiologia.

No entanto, a operadora do plano de saúde negou os termos do tratamento, autorizando apenas uma visita mensal de enfermagem, uma visita mensal de nutricionista, três sessões semanais de fisioterapia e uma avaliação de fonoaudiologia; ou seja, sem cobertura para cuidador em tempo integral, enfermagem semanal, três sessões de fonoaudiologia, fraldas, curativos ou alimentação.

Como resultado, a idosa teve que arcar com despesas no valor de R$ 34,6 mil para continuar o tratamento, o que a levou a buscar reparação na justiça.

Em sua defesa, a operadora argumentou que a requerente não necessita de internação domiciliar ou visitas médicas, mas apenas de um cuidador ou membro da família para prestar os cuidados paliativos necessários. A ré também alegou que os serviços de assistência domiciliar não estão listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que a cobertura se restringe a atendimentos hospitalares e ambulatoriais.

O juiz considerou a exclusão de cobertura abusiva, pois restringe direitos fundamentais. Para ele, a cláusula contratual que excluiu o serviço de assistência domiciliar viola o princípio da boa-fé e da dignidade humana.

O magistrado observou que a necessidade de cuidados técnicos específicos e contínuos foi demonstrada e a recusa da operadora é suficiente para causar danos morais, visto que não se trata apenas de um desconforto passageiro, mas ocorreu em um momento de fragilidade para a requerente.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-22/home-care-e-desdobramento-do-tratamento-em-hospital-e-plano-de-saude-nao-pode-nega-lo/

Plano de saúde é condenado por negativa em caso de urgência e emergência

Apesar da urgência, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento durante o período de carência.

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal confirmou uma sentença que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a pagar uma compensação a um paciente, por se recusar a cobrir despesas médicas durante o período de carência do contrato de saúde. O valor da indenização foi fixado em R$ 23,078,24 por danos materiais e R$ 3 mil por danos morais.

O reclamante relatou que é segurado de um plano de saúde da Qualicorp e que, em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife, Pernambuco. Após ser submetido a vários exames ao chegar em Brasília, foi recomendada uma cirurgia de urgência, seguida de tratamento adicional com radioterapia e quimioterapia, devido a um diagnóstico de tumor cerebral maligno. Apesar da urgência do caso, o plano de saúde se recusou a cobrir os custos do tratamento, o que obrigou o paciente a arcar com as despesas, contando com o apoio de familiares e amigos.

No recurso apresentado, a empresa de planos de saúde argumentou que o período de carência especificado no contrato deve ser observado, uma vez que a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico não foi devidamente comprovada. Além disso, alegou que não havia base para compensação por danos morais e pediu a redução do valor da indenização.

Entretanto, o colegiado ressaltou que a urgência do caso foi demonstrada não apenas pelos exames e laudos médicos, que confirmaram o diagnóstico de tumor cerebral maligno, mas também pelos relatórios médicos que indicaram a necessidade de tratamento imediato. Portanto, para a Turma Recursal, “os requisitos de urgência e emergência estão claramente presentes”.

A juíza relatora referiu-se à Lei 9.656/98, que estipula a obrigação de cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Assim, ela concluiu que, dado que a recusa da empresa de planos de saúde foi injustificada e não respaldada pela legislação, é necessário que assumam integralmente os custos do tratamento do autor. A decisão foi unânime.

Fonte: Jornal Jurid

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia