Apesar da urgência, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento durante o período de carência.
A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal confirmou uma sentença que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a pagar uma compensação a um paciente, por se recusar a cobrir despesas médicas durante o período de carência do contrato de saúde. O valor da indenização foi fixado em R$ 23,078,24 por danos materiais e R$ 3 mil por danos morais.
O reclamante relatou que é segurado de um plano de saúde da Qualicorp e que, em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife, Pernambuco. Após ser submetido a vários exames ao chegar em Brasília, foi recomendada uma cirurgia de urgência, seguida de tratamento adicional com radioterapia e quimioterapia, devido a um diagnóstico de tumor cerebral maligno. Apesar da urgência do caso, o plano de saúde se recusou a cobrir os custos do tratamento, o que obrigou o paciente a arcar com as despesas, contando com o apoio de familiares e amigos.
No recurso apresentado, a empresa de planos de saúde argumentou que o período de carência especificado no contrato deve ser observado, uma vez que a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico não foi devidamente comprovada. Além disso, alegou que não havia base para compensação por danos morais e pediu a redução do valor da indenização.
Entretanto, o colegiado ressaltou que a urgência do caso foi demonstrada não apenas pelos exames e laudos médicos, que confirmaram o diagnóstico de tumor cerebral maligno, mas também pelos relatórios médicos que indicaram a necessidade de tratamento imediato. Portanto, para a Turma Recursal, “os requisitos de urgência e emergência estão claramente presentes”.
A juíza relatora referiu-se à Lei 9.656/98, que estipula a obrigação de cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Assim, ela concluiu que, dado que a recusa da empresa de planos de saúde foi injustificada e não respaldada pela legislação, é necessário que assumam integralmente os custos do tratamento do autor. A decisão foi unânime.
Fonte: Jornal Jurid
Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia
