Justiça determina manutenção de plano de saúde para criança com doença congênita

O autor da ação foi notificado sobre o cancelamento do plano de saúde coletivo, previsto para julho de 2024.

A Resolução 19/99 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) determina que os planos ou seguros de saúde que gerenciam planos coletivos empresariais devem oferecer a modalidade individual ou familiar a todos os beneficiários, caso o benefício seja cancelado, sem necessidade de um novo período de carência.

Essa interpretação foi adotada pelo juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Atibaia, ao atender uma ação de obrigação de fazer com pedido de indenização, movida por uma criança, representada por seu pai, contra uma operadora de plano de saúde.

Na ação, o autor afirma ser beneficiário de um plano de saúde coletivo operado pela ré e que recebeu notificação sobre o cancelamento do plano, previsto para julho de 2024. Ele argumenta que necessita de tratamento médico contínuo, devido ao seu diagnóstico de mielomeningocele — uma malformação congênita da coluna vertebral.

Ao examinar o caso, o juiz considerou que os documentos apresentados pelo autor justificavam a concessão antecipada do pedido. Consequentemente, o magistrado ordenou que a operadora de saúde mantenha o plano de saúde, mesmo que sob uma nova modalidade, nas mesmas condições do plano anterior, sob pena de uma multa de R$ 30 mil.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juiz ordena manutenção de plano de saúde de criança com doença congênita (conjur.com.br)

Cirurgias reparadoras pós-bariátrica devem ter cobertura de plano de saúde

A paciente foi injustamente privada das cirurgias reparadoras necessárias, agravando seus transtornos psicológicos.

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) confirmou uma decisão que obrigou um plano de saúde a financiar cirurgias reparadoras para uma paciente que havia passado por um procedimento bariátrico. Além disso, foi determinada uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil devido à recusa do plano em cobrir as cirurgias.

Conforme os autos do processo, a paciente foi diagnosticada com obesidade mórbida e submetida a uma cirurgia bariátrica. Após a operação, ela desenvolveu uma deformidade abdominal por excesso de pele, necessitando de cirurgias reparadoras para corrigir o problema.

A empresa de plano de saúde negou a cobertura, alegando que se tratava de uma cirurgia estética. No entanto, para o relator do recurso, esses procedimentos são uma consequência direta da cirurgia bariátrica e, portanto, essenciais para a recuperação completa dos efeitos da obesidade mórbida que acometia a paciente.

O juiz também rejeitou a argumentação baseada no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destacando que há possibilidade de cobertura para tratamentos não listados no mesmo. Dessa forma, ele manteve a decisão que exige a cobertura das cirurgias reparadoras devidamente prescritas.

O magistrado concluiu dizendo que o pagamento de indenização por danos morais também deve ser mantido, pois houve uma violação do direito de personalidade da autora, que foi injustamente impedida de realizar as cirurgias reparadoras necessárias, agravando seus transtornos psicológicos. A decisão foi unânime.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica, decide TJ-SP (conjur.com.br)

Plano de saúde cancela unilateralmente contrato de beneficiários: O que fazer?

A Amil surpreendeu seus usuários com a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos por adesão, causando vulnerabilidade e desamparo.

De forma súbita, os segurados da seguradora Amil foram notificados via e-mail ou Whatsapp sobre a rescisão unilateral de seus contratos de saúde coletivos por adesão, evidenciando a vulnerabilidade dos usuários de planos de saúde.

Nessa iniciativa, a Amil cancelou vários contratos administrados pela Qualicorp. A extensão desse cancelamento promovido pela Amil para contratos provenientes de outras administradoras de benefícios permanece incerta, o que poderia afetar um número ainda maior de pessoas.

É sabido que os planos de saúde representam compromissos de longo prazo, nos quais os beneficiários depositam a genuína expectativa de proteção em momentos difíceis da vida.

Contudo, os conveniados da Amil foram pegos de surpresa pela rescisão unilateral em um curto período de tempo, privando os consumidores do tempo necessário para se adaptarem e procurarem alternativas viáveis.

Há relatos de casos nos quais os usuários não foram informados sobre o término do contrato, descobrindo no momento em que precisavam utilizar os serviços da rede credenciada, o que os deixou completamente desamparados em situações emergenciais.

É possível que meu plano seja cancelado?

Infelizmente, a legislação de planos de saúde (Lei 9.656/98) permite a rescisão dos contratos de planos de saúde. No entanto, essa prerrogativa das operadoras encontra limites estabelecidos por lei. Portanto, a resposta à pergunta é condicional, já que em certos cenários o plano pode ser cancelado, enquanto em outros não.

Em algumas circunstâncias, a operadora não pode simplesmente rescindir o plano do indivíduo e, mesmo após o término do grupo ao qual ele pertence, deve manter o usuário ou sua família ligados ao plano, preservando a relação contratual e a cobertura para esse indivíduo ou grupo.

Em que casos a operadora não pode cancelar meu plano?

Conforme a legislação, o plano de saúde não pode ser cancelado se o indivíduo estiver passando por tratamento, seja hospitalar ou ambulatorial, incluindo o uso contínuo de medicamentos para doenças graves.

O que fazer se meu plano de saúde for cancelado?

Se o plano de saúde for cancelado, a medida adequada é entrar com uma ação judicial para reverter a exclusão. O CDC e a lei de planos de saúde oferecem mecanismos de defesa ao usuário contra esse tipo de cancelamento, e já existem diversos precedentes judiciais que condenam a rescisão unilateral do plano de saúde, especialmente em casos de tratamento médico em andamento.

Dessa forma, o segurado de plano de saúde coletivo por adesão que estiver passando por tratamento médico pode recorrer ao Poder Judiciário para impedir a rescisão do contrato ou para reativar o plano, caso a rescisão tenha ocorrido sem prévia comunicação ao usuário.

Para os consumidores que não estão em tratamento médico, a opção viável é realizar a portabilidade do plano de saúde, que está sujeita a critérios específicos. Se a portabilidade for realizada dentro de 60 dias do cancelamento, o beneficiário estará isento das carências contratuais já cumpridas.

A ação judicial para manter o plano leva muito tempo? Ficarei sem plano durante o processo?

Quando se trata de um processo que busca a manutenção ou o restabelecimento do plano de saúde, o consumidor não pode esperar pelo desenrolar da ação, pois ficaria desprotegido durante esse período.

Nesses casos, a legislação processual permite solicitar uma Tutela de Urgência (liminar), que é avaliada em questão de dias e, se concedida, permite que o consumidor permaneça no plano durante todo o processo.

Embora a duração do processo varie conforme a jurisdição e o ritmo do juiz responsável, a Tutela de Urgência proporciona uma resposta rápida e garante a continuidade do plano, evitando que o segurado fique desprotegido.

É fundamental ressaltar que existem vários precedentes judiciais favoráveis à concessão dessa medida de urgência, proporcionando mais segurança e previsibilidade aos que decidem entrar com uma ação para manter o plano de saúde.

Portanto, recomenda-se que o segurado que enfrentou o cancelamento do plano de saúde busque orientação jurídica especializada, pois apenas um advogado familiarizado com a legislação específica dos planos de saúde e as normas regulamentares poderá oferecer a melhor orientação sobre os próximos passos a serem tomados.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Amil cancela unilateralmente planos de saúde de beneficiários – Migalhas

Após demissão, trabalhadora em tratamento médico pode manter plano de saúde

Mesmo após a demissão, o plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento médico anteriormente prescrito até a alta efetiva.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, determinou que, mesmo quando uma operadora de planos de saúde exerce seu direito regular de rescindir unilateralmente um plano coletivo, ela deve garantir a continuidade do tratamento médico anteriormente prescrito até a alta efetiva, desde que o titular do plano pague integralmente as mensalidades devidas.

Com base nessa decisão, a Justiça de São Sebastião/DF, concedeu a uma mulher diagnosticada com retocolite ulcerativa o direito de manter o plano de saúde empresarial do qual era beneficiária.

A requerente ingressou no plano em setembro de 2020. No entanto, após perder o emprego, a operadora cancelou o contrato unilateralmente, mesmo estando ela sob tratamento médico.

Ao analisar o caso, o juiz destacou que a interrupção dos serviços prestados pela operadora, devido à perda do emprego da requerente, não poderia impedir a continuidade do tratamento.

O magistrado observou que a interrupção do tratamento poderia resultar na recorrência da doença, causando sintomas como dor abdominal, diarreia com sangue e anemia, afetando a qualidade de vida e a capacidade de trabalho da paciente. Em casos mais graves, poderia levar a complicações cirúrgicas e, em situações extremas, à morte.

Assim, ele determinou que a operadora fornecesse o tratamento à requerente, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 30 mil.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Trabalhadora em tratamento pode manter plano de saúde após demissão (conjur.com.br)

Justiça ordena que plano de saúde autorize home care para idosa

Os serviços de assistência domiciliar (home care) à idosa devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia.

A jurisprudência mantém uma posição sólida sobre a obrigatoriedade de fornecer assistência domiciliar por parte dos planos de saúde. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o serviço de cuidados domiciliares — tratamento domiciliar — é uma extensão do tratamento hospitalar estipulado nos contratos. Além disso, em situações de incerteza, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorável ao consumidor.

Nesse contexto, um juiz da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), determinou que uma operadora de plano de saúde providencie serviços de assistência domiciliar, o chamado home care, para uma idosa. Além disso, a operadora foi ordenada a reembolsar a quantia de R$ 34,6 mil e a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais à requerente.

Os serviços de assistência domiciliar devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia (sonda alimentar). A autora da ação sofre de hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.

Embora seja frequentemente hospitalizada, a idosa foi encaminhada para assistência domiciliar devido ao risco de infecções hospitalares. A indicação médica previu acompanhamento especializado 24 horas por dia com enfermagem, visita médica de fisioterapia e fonoaudiologia.

No entanto, a operadora do plano de saúde negou os termos do tratamento, autorizando apenas uma visita mensal de enfermagem, uma visita mensal de nutricionista, três sessões semanais de fisioterapia e uma avaliação de fonoaudiologia; ou seja, sem cobertura para cuidador em tempo integral, enfermagem semanal, três sessões de fonoaudiologia, fraldas, curativos ou alimentação.

Como resultado, a idosa teve que arcar com despesas no valor de R$ 34,6 mil para continuar o tratamento, o que a levou a buscar reparação na justiça.

Em sua defesa, a operadora argumentou que a requerente não necessita de internação domiciliar ou visitas médicas, mas apenas de um cuidador ou membro da família para prestar os cuidados paliativos necessários. A ré também alegou que os serviços de assistência domiciliar não estão listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que a cobertura se restringe a atendimentos hospitalares e ambulatoriais.

O juiz considerou a exclusão de cobertura abusiva, pois restringe direitos fundamentais. Para ele, a cláusula contratual que excluiu o serviço de assistência domiciliar viola o princípio da boa-fé e da dignidade humana.

O magistrado observou que a necessidade de cuidados técnicos específicos e contínuos foi demonstrada e a recusa da operadora é suficiente para causar danos morais, visto que não se trata apenas de um desconforto passageiro, mas ocorreu em um momento de fragilidade para a requerente.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-22/home-care-e-desdobramento-do-tratamento-em-hospital-e-plano-de-saude-nao-pode-nega-lo/

Plano de saúde deve manter internação domiciliar a menor, apesar da inadimplência

O magistrado entendeu que a garantia da continuidade do tratamento é baseada na presença de um risco à sobrevivência ou à segurança física do menor.

A continuação do tratamento está condicionada à existência de um perigo para a vida do beneficiário ou para sua integridade física. Com esse entendimento, o juiz da 32ª vara Cível de Recife/PE decidiu sobre a manutenção da assistência domiciliar para uma criança cujo contrato de plano de saúde foi cancelado, devido à inadimplência.

Nos autos, a mãe da criança argumentou que, embora fosse titular do plano de saúde, não conseguiu pagar as mensalidades de julho a setembro, devido a dificuldades financeiras. Ela relatou também que, em outubro, tentou quitar as mensalidades atrasadas, mas o sistema da operadora não permitiu. Ao entrar em contato com a empresa, foi informada de que o contrato estava cancelado. Por isso, ela moveu uma ação buscando a reinstalação do contrato, alegando falta de notificação prévia da rescisão e o fato de a criança estar em internação domiciliar devido a uma estenose  subglótica.

A defesa da operadora alegou que o cancelamento do plano de saúde foi legal devido à inadimplência por mais de 60 dias consecutivos e que a notificação prévia foi realizada verbalmente.

Após análise do caso, o juiz seguiu entendimento do STJ, que estabelece que a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais para usuários internados ou em tratamento médico essencial para sua sobrevivência ou integridade física, desde que o titular arque com todas as despesas. O magistrado também ressaltou que a autorização para continuar o tratamento depende da existência de um risco para a vida ou a integridade física do beneficiário, o que se aplica ao caso da criança.

Em relação aos danos morais, o juiz destacou que o descumprimento contratual geralmente não resulta em dano moral. No entanto, ele considerou que o agravamento do sofrimento psicológico do usuário de plano de saúde, que se vê abandonado e desamparado de proteção contratualmente garantida, configura uma violação de seu patrimônio emocional.

Assim, o pedido foi julgado procedente, com a determinação de que a operadora indenize a mãe da criança em R$ 3 mil, além de restabelecer o contrato e manter os serviços prestados.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.migalhas.com.br/quentes/405606/plano-de-saude-deve-assegurar-internacao-domiciliar-a-inadimplente

Plano de saúde é condenado por negativa em caso de urgência e emergência

Apesar da urgência, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento durante o período de carência.

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal confirmou uma sentença que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a pagar uma compensação a um paciente, por se recusar a cobrir despesas médicas durante o período de carência do contrato de saúde. O valor da indenização foi fixado em R$ 23,078,24 por danos materiais e R$ 3 mil por danos morais.

O reclamante relatou que é segurado de um plano de saúde da Qualicorp e que, em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife, Pernambuco. Após ser submetido a vários exames ao chegar em Brasília, foi recomendada uma cirurgia de urgência, seguida de tratamento adicional com radioterapia e quimioterapia, devido a um diagnóstico de tumor cerebral maligno. Apesar da urgência do caso, o plano de saúde se recusou a cobrir os custos do tratamento, o que obrigou o paciente a arcar com as despesas, contando com o apoio de familiares e amigos.

No recurso apresentado, a empresa de planos de saúde argumentou que o período de carência especificado no contrato deve ser observado, uma vez que a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico não foi devidamente comprovada. Além disso, alegou que não havia base para compensação por danos morais e pediu a redução do valor da indenização.

Entretanto, o colegiado ressaltou que a urgência do caso foi demonstrada não apenas pelos exames e laudos médicos, que confirmaram o diagnóstico de tumor cerebral maligno, mas também pelos relatórios médicos que indicaram a necessidade de tratamento imediato. Portanto, para a Turma Recursal, “os requisitos de urgência e emergência estão claramente presentes”.

A juíza relatora referiu-se à Lei 9.656/98, que estipula a obrigação de cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Assim, ela concluiu que, dado que a recusa da empresa de planos de saúde foi injustificada e não respaldada pela legislação, é necessário que assumam integralmente os custos do tratamento do autor. A decisão foi unânime.

Fonte: Jornal Jurid

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia

Tratamento domiciliar prescrito por médico será custeado por plano de saúde

A indicação médica prevalece sobre a ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS

Em uma sentença que reacende o debate sobre a cobertura de procedimentos médicos não listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Espírito Santo do Pinhal (SP) determinou que um plano de saúde custeie o atendimento domiciliar a uma criança diagnosticada com paralisia cerebral e epilepsia. O veredito destaca que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não exime a operadora de sua obrigação, desde que haja prescrição médica expressa.

A demandante requeria que o plano arcasse com terapias necessárias a serem realizadas no ambiente residencial, incluindo fisioterapia respiratória, fonoterapia, fisioterapia neuromotora intensiva e terapia ocupacional com integração sensorial.

O plano de saúde, contudo, se opôs ao custeio, argumentando que a paciente poderia se deslocar até a clínica para as terapias e que tais procedimentos não estavam incluídos na rede credenciada.

Na decisão, o juiz ressaltou que a indicação médica prevalece sobre a ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS. Ele destacou a responsabilidade do médico na prescrição de tratamentos essenciais, independentemente das atualizações administrativas da agência reguladora.

Além da determinação de cobertura do tratamento, o magistrado reconheceu que a paciente experimentou constrangimentos passíveis de indenização por danos morais. Fixou-se, portanto, em R$ 8 mil o valor da indenização, visando tanto o amparo à parte demandante quanto o desestímulo a condutas similares por parte da operadora de saúde.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-30/plano-de-saude-deve-custear-tratamento-domiciliar-prescrito-por-medico/

Tratamento de idosa será autorizado e custeado por plano de saúde

Liminar garantiu tratamento à idosa de 85 anos, portadora de uma condição cardíaca grave.

A 1ª Vara Cível da Comarca de Natal emitiu uma liminar determinando que um plano de saúde autorize um tratamento crucial para uma idosa com problemas cardíacos. O tratamento em questão é o reparo cardíaco através do dispositivo MitraClip. A decisão impõe ao plano de saúde o risco de bloqueio via Sisbajud, caso não cumpra com a ordem judicial, garantindo assim os recursos necessários para o procedimento.card

A requerente, uma idosa de 85 anos, é beneficiária de um Plano Assistencial à Saúde mantido com a empresa ré desde 2013. Ela alega ser portadora de uma condição cardíaca grave, especificamente insuficiência mitral, e que a equipe médica de um hospital particular de Natal recomendou o procedimento com MitraClip como a melhor opção de tratamento.

Entretanto, ao solicitar a autorização para o procedimento, o plano de saúde se recusou, argumentando que o dispositivo MitraClip não estava coberto pelo plano. Diante disso, a autora buscou a intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde.

O juiz responsável pelo caso, ao analisar os documentos apresentados, constatou que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes previa cobertura hospitalar. Segundo a legislação federal pertinente, planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos solicitados pelo médico assistente, mesmo que não estejam explicitamente listados no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

No caso em questão, o laudo médico apresentado foi conclusivo quanto à necessidade do procedimento indicado para a condição clínica da idosa. Além disso, o juiz observou que o risco de ineficácia do tratamento também estava presente, dada a gravidade da condição cardíaca da paciente, conforme atestado pelo mesmo laudo médico.

Fonte: Jusbrasil

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jusbrasil.com.br/noticias/plano-de-saude-deve-autorizar-e-custear-tratamento-cardiologico-em-idosa/2256309129

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/