O plano negou a cobertura de todas as terapias prescritas pelo médico, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.
As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar ou domiciliar. A decisão foi tomada pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que a psicopedagogia se enquadra como serviço de assistência à saúde apenas quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.
O caso envolveu uma criança com TEA, para quem um médico prescreveu uma série de terapias, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. A operadora de plano de saúde negou a cobertura de todas as terapias, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.
Em primeira instância, a operadora foi condenada a custear todas as terapias, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo posteriormente excluiu a musicoterapia e a equoterapia. Ao apelar ao STJ, a operadora argumentou que não deveria ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois estas não estão previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuem caráter educacional, não médico-hospitalar.
A mãe da criança também recorreu, defendendo a eficácia da equoterapia e da musicoterapia para o tratamento do TEA. A ministra relatora do recurso, destacou que a atuação do psicopedagogo abrange tanto a saúde quanto a educação. No entanto, ela ressaltou que, para que a psicopedagogia seja considerada um serviço de assistência à saúde e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve ser realizada em um ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde.
A ministra explicou que a psicopedagogia, quando realizada em ambientes não clínicos, como escolas ou domicílios, tende a se enquadrar mais na vertente educacional, não configurando um serviço de assistência à saúde nos termos da Lei 9.656/1998. Isso significa que a cobertura dessas sessões pelos planos de saúde só é obrigatória se houver previsão contratual específica.
Fonte: Conjur
Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano só deve cobrir psicopedagogia para TEA em ambiente clínico (conjur.com.br)
