Unimed reduz plano de saúde de idoso com câncer de R$ 11 mil para R$ 2.700

A operadora voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um idoso, que está em tratamento de um câncer agressivo.

Após uma denúncia feita por uma empresa dos meios de comunicação, a Unimed-Ferj, situada no Rio de Janeiro, voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um bancário aposentado. O idoso, aos 72 anos e em meio ao tratamento de um câncer agressivo que já atinge vários órgãos, viu a mensalidade passar de R$ 2.761 para R$ 11.062.

O idoso, que dedicou a maior parte de sua vida à carreira bancária, agora luta contra um tumor que se espalhou por seu intestino, pulmão e abdômen. O impacto financeiro desse aumento no plano de saúde foi devastador, agravando ainda mais a situação delicada que ele e sua família enfrentam.

“Quando recebi a carta informando o novo valor, fiquei em choque. Como posso arcar com essa despesa enquanto estou em um tratamento tão complexo?”, desabafou o aposentado. A decisão da Unimed-Ferj de aplicar um reajuste tão elevado em um momento crítico de saúde gerou uma onda de indignação nas redes sociais, levando a uma mobilização em apoio ao idoso.

Especialistas em direito do consumidor e saúde destacam que os aumentos abusivos em planos de saúde, especialmente nos contratos coletivos, são uma prática frequente e preocupante. A intervenção da empresa e a pressão pública foram cruciais para que a operadora reconsiderasse o aumento.

Entretanto, este caso não é isolado e levanta questões sobre a necessidade de maior regulação e transparência no setor. Conforme afirma uma especialista em direito do consumidor, “precisamos de uma revisão urgente na forma como os reajustes são aplicados. A saúde não pode ser tratada como um luxo inacessível, especialmente para os mais vulneráveis”.

Fonte: Globo.com

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Plano de saúde fornecerá medicação e indenizará idosa com câncer de pulmão

A juíza concluiu que o plano de saúde tem o dever de custear todas as sessões necessárias ao tratamento da idosa, sem questionar ou restringir seu direito.

A 1ª Vara Cível de Natal (RN) determinou que um plano de saúde forneça tratamento de quimioterapia específico a uma idosa com câncer de pulmão e pague R$ 6 mil por danos morais. A decisão judicial foi necessária após o plano de saúde ter negado os medicamentos prescritos, alegando que não estavam na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS). O processo revelou que a cliente, diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, já havia necessitado de uma sentença judicial para iniciar a radioterapia em 2022.

Em 2023, o câncer da paciente retornou e a médica recomendou um novo tratamento quimioterápico com dois medicamentos específicos. O plano de saúde, no entanto, se recusou a fornecer esses medicamentos, justificando que não estavam incluídos no rol da ANS. A recusa levou a paciente a buscar novamente a justiça para garantir seu tratamento. A juíza que analisou o caso observou que, conforme a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo e não restritivo, ou seja, permite tratamentos fora da lista, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente.

A magistrada também mencionou a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforça o direito à saúde sobre a limitação imposta pelo rol da ANS. A decisão judicial sublinhou que o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente e deve cobrir todas as sessões necessárias para a paciente, sem impor restrições.

A decisão de condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais foi fundamentada no impacto emocional e no sofrimento causados à paciente pela recusa do tratamento. A juíza destacou que a indenização tem uma função dupla: compensar a vítima e servir como advertência para desencorajar comportamentos similares por parte do plano de saúde no futuro.

Portanto, o tribunal não só garantiu o direito da paciente ao tratamento adequado, mas também estabeleceu um precedente importante para casos semelhantes, reafirmando a obrigação dos planos de saúde de priorizarem a saúde de seus clientes, independentemente das limitações da lista da ANS. A decisão visa tanto a proteção individual quanto a prevenção de práticas abusivas por parte das operadoras de saúde.

Fonte: JuriNews

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Plano de saúde deve cobrir psicopedagogia para TEA apenas em ambiente clínico

O plano negou a cobertura de todas as terapias prescritas pelo médico, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar ou domiciliar. A decisão foi tomada pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que a psicopedagogia se enquadra como serviço de assistência à saúde apenas quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.

O caso envolveu uma criança com TEA, para quem um médico prescreveu uma série de terapias, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. A operadora de plano de saúde negou a cobertura de todas as terapias, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

Em primeira instância, a operadora foi condenada a custear todas as terapias, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo posteriormente excluiu a musicoterapia e a equoterapia. Ao apelar ao STJ, a operadora argumentou que não deveria ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois estas não estão previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuem caráter educacional, não médico-hospitalar.

A mãe da criança também recorreu, defendendo a eficácia da equoterapia e da musicoterapia para o tratamento do TEA. A ministra relatora do recurso, destacou que a atuação do psicopedagogo abrange tanto a saúde quanto a educação. No entanto, ela ressaltou que, para que a psicopedagogia seja considerada um serviço de assistência à saúde e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve ser realizada em um ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde.

A ministra explicou que a psicopedagogia, quando realizada em ambientes não clínicos, como escolas ou domicílios, tende a se enquadrar mais na vertente educacional, não configurando um serviço de assistência à saúde nos termos da Lei 9.656/1998. Isso significa que a cobertura dessas sessões pelos planos de saúde só é obrigatória se houver previsão contratual específica.

Fonte: Conjur

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Amil fornecerá cobertura completa para tratamento de criança com distrofia muscular

A relatora concluiu que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões.

Nessa terça-feira, 11/06, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão que obriga a Amil a fornecer tratamento médico contínuo para uma criança com distrofia muscular. O Tribunal decidiu que as terapias prescritas por médicos devem ser cobertas pelo plano de saúde sem limitação de sessões, mesmo quando essas não estão especificadas no contrato do plano.

A Amil havia recorrido de uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), que determinou a cobertura do tratamento. A operadora argumentava que o contrato do plano não contemplava a cobertura para tais terapias e que a lista de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não incluía os tratamentos específicos requeridos.

Em seu voto, a relatora destacou que, segundo as normas da ANS, as sessões com profissionais de saúde como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser disponibilizadas sem restrição de quantidade para todos os segurados, independentemente da doença ou condição tratada.

Além disso, a ministra sublinhou que a operadora de saúde é obrigada a garantir os procedimentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. Cabe ao profissional de saúde habilitado a decisão sobre a escolha da técnica ou método terapêutico mais adequado.

Com base nesses argumentos, a relatora concluiu que a Amil deve cobrir as terapias multidisciplinares necessárias para o tratamento da criança, sem impor um limite de sessões. O STJ, de forma unânime, apoiou essa decisão, mantendo o entendimento de que a cobertura deve ser ampla e em conformidade com as necessidades médicas prescritas.

Fonte: Migalhas

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INSS pagará benefício de prestação continuada a criança portadora de TDAH

A criança, portadora de TDAH e TOD, sofre limitações significativas nas atividades normais para sua idade devido a esses distúrbios.

O juiz da Vara Federal com Juizado Especial Federal Adjunto de Teófilo Otoni (MG) determinou que o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) conceda o benefício de prestação continuada (BPC) a uma criança que sofre de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH).

O BPC consiste no pagamento de um salário mínimo a pessoas com deficiência e idosos que não possuem meios de sustento. De acordo com a Lei Orgânica da Assistência Social (Loas), é necessário que a renda familiar per capita seja inferior a um quarto do salário mínimo e que o beneficiário não receba nenhum outro benefício da seguridade social ou de outros regimes.

A criança, que também é portadora de transtorno opositor desafiador (TOD), sofre limitações significativas nas atividades normais para sua idade devido a esses distúrbios.

O INSS havia negado o benefício, alegando que a criança não se enquadrava na definição de pessoa com deficiência estabelecida pela Loas. Na sentença, o juiz discordou da posição do INSS, baseando sua decisão em um laudo médico que comprovava a incapacidade total e temporária da criança.

O juiz observou ainda que o garoto reside com sua mãe e três irmãos, sendo que nenhum deles contribui para a renda familiar, que é sustentada pelo Bolsa Família. O juiz afirmou que, diante dos fatos, pode-se concluir que a condição de hipossuficiência da parte autora é real, justificando a concessão do benefício.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juiz manda INSS pagar benefício de prestação continuada a criança com TDAH (conjur.com.br)

Opinião de Anéria Lima (Redação)

Os transtornos do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e o transtorno opositor desafiador (TOD) afetam profundamente a vida das crianças e de suas famílias, trazendo desafios acadêmicos, sociais e emocionais significativos; causando dificuldades em concentração, em seguir instruções, completar tarefas escolares e se comportar de maneira apropriada em ambientes sociais e familiares.

Essas condições exigem supervisão constante, resultando em grande estresse emocional e físico para os pais e outros membros da família. O impacto emocional e físico de lidar com essas condições pode ser exaustivo.

O tratamento eficaz do TDAH e do TOD geralmente requer intervenções profissionais, incluindo consultas com psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais e especialistas em comportamento, serviços que podem ser caros e nem sempre são totalmente cobertos por sistemas de saúde pública ou seguros.

Sendo assim, aplaudo a decisão do juiz em conceder o BPC, pois ele representa um apoio financeiro essencial para garantir que esta e outras famílias na mesma situação possam acessar os tratamentos necessários, aliviar o estresse financeiro e proporcionar uma melhor qualidade de vida para suas crianças.

Este texto não reflete necessariamente a opinião de André Mansur Advogados Associados, Dr. André Mansur Brandão ou qualquer um dos colaboradores da equipe.

Plano de Saúde pagará reembolso a idoso, após negar custeio de cirurgia robótica

Juíza observou que não se pode negar o reembolso de um procedimento considerado o mais apropriado para a condição clínica do paciente.

Por ordem da juíza da 2ª unidade jurisdicional Cível de Belo Horizonte/MG, um plano de saúde restituirá R$16 mil a um idoso associado que pagou por cirurgia robótica indicada por seu médico assistente, depois que o plano se recusou a cobrir o tratamento.

Segundo o requerente, ele recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna de próstata e seu médico recomendou a cirurgia robótica como parte do tratamento. Contudo, o idoso alega que a seguradora de saúde negou a cobertura e a realização do procedimento robótico. Dessa forma, ele se viu obrigado a pagar pela cirurgia, devido à urgência do seu estado de saúde. Por isso, entrou com uma ação buscando ser reembolsado em R$ 16 mil por danos materiais.

Em sua defesa, a seguradora argumenta que autorizou a solicitação médica para a internação hospitalar, cobrindo os procedimentos cirúrgicos radicais por videolaparoscopia e laparoscopia, junto com todos os materiais necessários. O convênio destaca que a metodologia robótica não está incluída na cobertura obrigatória listada pela ANS. Além disso, ressalta que ofereceu ao homem um método eficaz e seguro para realizar o procedimento cirúrgico solicitado.

Ao analisar o caso, a juíza afirmou que, embora a lista da ANS seja restritiva, foi aprovado o PL 2.033/22 que permite a cobertura de tratamentos ou procedimentos não listados, desde que sua eficácia seja comprovada.

A magistrada também ressaltou que o contrato entre as partes visa principalmente preservar a vida e a saúde, e não pode haver recusa de reembolso para uma técnica considerada mais apropriada para o quadro clínico, conforme avaliação de um médico especializado.

Ela enfatizou que a técnica robótica é reconhecida por sua segurança e eficácia com base em evidências científicas, e sua recomendação no caso em questão foi feita por um médico que acompanhou o quadro clínico do paciente, considerando os benefícios e riscos específicos (gravidade da doença, idade, condições de saúde, comorbidades, etc.).

Portanto, a juíza aceitou o pedido de danos materiais e ordenou que o plano de saúde reembolse o idoso pelo valor pago na cirurgia robótica.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Idoso será ressarcido após plano negar custeio de cirurgia robótica (migalhas.com.br)

Plano de saúde deve manter internação domiciliar a menor, apesar da inadimplência

O magistrado entendeu que a garantia da continuidade do tratamento é baseada na presença de um risco à sobrevivência ou à segurança física do menor.

A continuação do tratamento está condicionada à existência de um perigo para a vida do beneficiário ou para sua integridade física. Com esse entendimento, o juiz da 32ª vara Cível de Recife/PE decidiu sobre a manutenção da assistência domiciliar para uma criança cujo contrato de plano de saúde foi cancelado, devido à inadimplência.

Nos autos, a mãe da criança argumentou que, embora fosse titular do plano de saúde, não conseguiu pagar as mensalidades de julho a setembro, devido a dificuldades financeiras. Ela relatou também que, em outubro, tentou quitar as mensalidades atrasadas, mas o sistema da operadora não permitiu. Ao entrar em contato com a empresa, foi informada de que o contrato estava cancelado. Por isso, ela moveu uma ação buscando a reinstalação do contrato, alegando falta de notificação prévia da rescisão e o fato de a criança estar em internação domiciliar devido a uma estenose  subglótica.

A defesa da operadora alegou que o cancelamento do plano de saúde foi legal devido à inadimplência por mais de 60 dias consecutivos e que a notificação prévia foi realizada verbalmente.

Após análise do caso, o juiz seguiu entendimento do STJ, que estabelece que a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais para usuários internados ou em tratamento médico essencial para sua sobrevivência ou integridade física, desde que o titular arque com todas as despesas. O magistrado também ressaltou que a autorização para continuar o tratamento depende da existência de um risco para a vida ou a integridade física do beneficiário, o que se aplica ao caso da criança.

Em relação aos danos morais, o juiz destacou que o descumprimento contratual geralmente não resulta em dano moral. No entanto, ele considerou que o agravamento do sofrimento psicológico do usuário de plano de saúde, que se vê abandonado e desamparado de proteção contratualmente garantida, configura uma violação de seu patrimônio emocional.

Assim, o pedido foi julgado procedente, com a determinação de que a operadora indenize a mãe da criança em R$ 3 mil, além de restabelecer o contrato e manter os serviços prestados.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.migalhas.com.br/quentes/405606/plano-de-saude-deve-assegurar-internacao-domiciliar-a-inadimplente

Plano de saúde é condenado por negativa em caso de urgência e emergência

Apesar da urgência, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento durante o período de carência.

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal confirmou uma sentença que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a pagar uma compensação a um paciente, por se recusar a cobrir despesas médicas durante o período de carência do contrato de saúde. O valor da indenização foi fixado em R$ 23,078,24 por danos materiais e R$ 3 mil por danos morais.

O reclamante relatou que é segurado de um plano de saúde da Qualicorp e que, em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife, Pernambuco. Após ser submetido a vários exames ao chegar em Brasília, foi recomendada uma cirurgia de urgência, seguida de tratamento adicional com radioterapia e quimioterapia, devido a um diagnóstico de tumor cerebral maligno. Apesar da urgência do caso, o plano de saúde se recusou a cobrir os custos do tratamento, o que obrigou o paciente a arcar com as despesas, contando com o apoio de familiares e amigos.

No recurso apresentado, a empresa de planos de saúde argumentou que o período de carência especificado no contrato deve ser observado, uma vez que a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico não foi devidamente comprovada. Além disso, alegou que não havia base para compensação por danos morais e pediu a redução do valor da indenização.

Entretanto, o colegiado ressaltou que a urgência do caso foi demonstrada não apenas pelos exames e laudos médicos, que confirmaram o diagnóstico de tumor cerebral maligno, mas também pelos relatórios médicos que indicaram a necessidade de tratamento imediato. Portanto, para a Turma Recursal, “os requisitos de urgência e emergência estão claramente presentes”.

A juíza relatora referiu-se à Lei 9.656/98, que estipula a obrigação de cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Assim, ela concluiu que, dado que a recusa da empresa de planos de saúde foi injustificada e não respaldada pela legislação, é necessário que assumam integralmente os custos do tratamento do autor. A decisão foi unânime.

Fonte: Jornal Jurid

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia

Tratamento de idosa será autorizado e custeado por plano de saúde

Liminar garantiu tratamento à idosa de 85 anos, portadora de uma condição cardíaca grave.

A 1ª Vara Cível da Comarca de Natal emitiu uma liminar determinando que um plano de saúde autorize um tratamento crucial para uma idosa com problemas cardíacos. O tratamento em questão é o reparo cardíaco através do dispositivo MitraClip. A decisão impõe ao plano de saúde o risco de bloqueio via Sisbajud, caso não cumpra com a ordem judicial, garantindo assim os recursos necessários para o procedimento.card

A requerente, uma idosa de 85 anos, é beneficiária de um Plano Assistencial à Saúde mantido com a empresa ré desde 2013. Ela alega ser portadora de uma condição cardíaca grave, especificamente insuficiência mitral, e que a equipe médica de um hospital particular de Natal recomendou o procedimento com MitraClip como a melhor opção de tratamento.

Entretanto, ao solicitar a autorização para o procedimento, o plano de saúde se recusou, argumentando que o dispositivo MitraClip não estava coberto pelo plano. Diante disso, a autora buscou a intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde.

O juiz responsável pelo caso, ao analisar os documentos apresentados, constatou que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes previa cobertura hospitalar. Segundo a legislação federal pertinente, planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos solicitados pelo médico assistente, mesmo que não estejam explicitamente listados no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

No caso em questão, o laudo médico apresentado foi conclusivo quanto à necessidade do procedimento indicado para a condição clínica da idosa. Além disso, o juiz observou que o risco de ineficácia do tratamento também estava presente, dada a gravidade da condição cardíaca da paciente, conforme atestado pelo mesmo laudo médico.

Fonte: Jusbrasil

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jusbrasil.com.br/noticias/plano-de-saude-deve-autorizar-e-custear-tratamento-cardiologico-em-idosa/2256309129

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/